» Структура учрежденияКруглосуточный стационар → Отделение первичного эпизода №27

Отделение первичного эпизода №27

Заведующий отделением - 

ЮРЧЕНКО Алена Олеговна

тел. (3822) 281-227


С ноября 2005г. на базе Томской психиатрической больницы функционирует отделение первого психотического эпизода. Помощь осуществляется на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, специалиста по социальной работе) ведения больных. Проводятся тренинги социальных навыков, при этом акцент делается на реальные условия жизни пациентов в нашем городе. Занятия проводятся 1 раз в неделю. Во время психосоциального тренинга определяются проблемы, с которыми сталкиваются пациенты в повседневной жизни. Совместно с больными устанавливаются цели тренинга, затем проводится репетиция поведения в форме ролевых игр, которые имитируют реальные ситуации повседневной жизни, позже идет практика в реальной жизни - применение полученных навыков вне искусственных условий обучения, но при этом сохраняется контроль терапевта, и, наконец, самостоятельное применение пациентом полученных навыков в повседневной жизни. Цели психосоциальной работы, определенные специалистом, должны быть соотнесены с целями клиентов. Не следует, во что бы то ни стало добиваться испытания саттори клиентом, если он хочет всего лишь избавиться от бессонницы и раздражительности.


К организации этого нового отделения много усилий приложил главный врач ТОКПБ проф. А.П. Агарков и большая помощь оказана отделом МНИИ психиатрии МЗ РФ и СР проф. И.Ч. Гуровича. Последовательность основных этапов терапии с их содержательным наполнением была осуществлена проф. Н.А. Корнетовым. Первый практический опыт работы отделения был реализован канд. мед. наук Н.А. Миневич
Программа организации отделения предусматривает специальное обучение врачей, клинических психологов, социальных работников и медицинских сестер, определяющих выполнение оптимально эффективных и безопасных условий биопсихосоциальной помощи пациентам.


Большинство специалистов сходятся во мнении, то уже на начальных этапах следует достичь понимания, того, что очевидные проявления заболевания связаны с серьезными нарушениями на биологическом уровне и требуют соответствующей лекарственной терапии. Поэтому основу терапии составляет трехфазная модель терапии впервые диагностированной шизофрении и родственными психотическими эпизодами. Лечение осуществляется в течение трех этапов, в каждом из которых используется опыт, знания и навыки членов междисциплинарной бригады. Трудовая занятость, социальная помощь и различные виды психотерапии играют важную роль в восстановлении прежнего образа жизни пациента. Идеальным вариантом лечения, как для пациента, так и для врача является терапия с минимальной эффективной дозой, не вызывющей побочные эффекты и соблюдение режима приема препарата. Если эти критерии удовлетворяются, тогда расходы на медицинскую помощь сводятся к минимуму с точки зрения сроков пребывания в стационаре и помощи по месту жительства. Реальность выполнения этих критериев возможно в условиях организации специального клинического отделения первого психотического эпизода с минимизацией длительности пребывания на койке, содержания в дневном стационаре или ночном профилактории с учетом состояния пациента, места его жительства, профессиональной деятельности и семейной ситуации. Программа организации отделения предусматривает специальное обучение врачей, клинических психологов, социальных работников и медицинских сестер, определяющих выполнение оптимально эффективных условий биопсихосоциальной помощи пациентам.


Общая схема терапии в отделении первичного эпизода включает
1. Начальный этап лечения. . Это период между началом лечения и первыми проявлениями антипсихотического эффекта –7-14 дней.
Назначение одного антипсихотического препарата с приемом в определенное время, достаточного для оценки эффективности его действия. Атипичные антипсихотические препараты являются средствами первого выбора терапии. Принцип “минимального” режима дозирования препаратов считается особо важным для больных с первым психотическим эпизодом. Доказано, что применение оптимально эффективных низких доз атипичных нейролептиков улучшаются выполнения предписания врача, терапевтический альянс и партнерство с пациентом. В случаях проявления при психотических расстройствах проявлений насилия и склонности к самоповреждению седацию можно достигать дополнительным назначением бензодиазепиновых препаратов.
2. Терапевтический контакт с пациентом.
Основой успешного психосоциального воздействия считается установление и поддержания стойкого и прочного терапевтического сотрудничества с самим пациентом и его ближайшим окружением, в первую очередь с семьей. Клиническая практика показывает, что страдающий психотическим расстройством человек нуждается в заинтересованном отношении врача к его переживаниям, детальном расспросе и обсуждении без прямых инструкций. Принимающая позиция врача психотических переживаний является основой установления терапевтического контакта. Вчувствование в переживание человека, имеющего бред и галлюцинации, способствует смягчению эмоционального состояния.
3. Образовательная программа с родственниками.
Должна включать в себя специальные занятия, направленные на факт принятия семьей и близким окружением заболевания и его психосоциальных последствий. На первом этапе членам семьи и окружающим близким необходима помощь в совладании со стрессом по типу кризисной психотерапии. Затем должна быть проведена первая часть образовательной программы, целью которой, во-первых, является выработка установок и убеждений, что улучшение состояния связано с принимаемым лечением; во-вторых, понимания биологической сущности заболевания и значение соблюдения дальнейшей терапии для профилактики обострений. Образовательная часть программы закладывает основы для правильного отношения к проявлениям психического расстройства и его лечения. Важно подчеркивать различия, которые наблюдаются в переживаниях и поведении обусловлены не личностью, а изменением биохимических мозговых механизмов. Внимание к этому вопросу снижает состояние дистресса у родственников к самому пациенту и способствует поддержке в фармакотерапии при условии ее минимальных побочных эффектов.


Средний этап лечения.
Этот период длится от момента первой реакции на терапию до периода, когда можно оценить, поддается ли лечению пациент или нет. Этот период определится достаточно точно – 6 недель. Если за это время не наступает существенного улучшения, то следует назначать препарат другой химической группы. При лечении конвенционными нейролептиками, такими как галоперидол, флуфеназин у трети пациентов наступает резистентность к терапии. Поэтому лечение в отделении первого психотического эпизода следует назначать в начале атипичными нейролептиками: оланзапин (зипрекса), Риспердал (рисперидон), ариприпразол (абилифай) и др. . В случае их не эффективности при терапевтической резистентности в течение 6 недель, следует перейти на терапию клозапином (лепонекс). Показано, что почти половина терапевтически резистентной шизофрении поддаются лечению клозапином. В среднем при купировании галлюцинаторных и бредовых расстройств, появлении поведения, которое пациент контролирует независимо от существования продуктивной симптоматики, хорошем выполнении предписаний врача, отсутствии расстройств личности, алкогольной зависимости и поддержке семьи/или ближайшего окружения пациенты могут переводится в систему дневного стационара в среднем с 14 -18 дня терапии. С другой стороны, пациенты с шизофренией, у которых редукция симптоматики проявляет себя к 7 дню фармакотерапии могут активно подключаться к части психосоциальных воздействий в дневном стационаре клинические психологи, психотерапевты и социальные работники.
4. Реабилитационная и психотерапевтическая тактика.
Реабилитацию необходимо сфокусировать на 4 ключевых вопросах: необходимости комплексной и долгосрочной терапии вне стационарных условиях; специально разработанных лечебных программах, учитывающих индивидуальные потребности; активное участие в процессе лечения пациентов и его родственников и/или членов его семьи; возможные ограничения, которые может испытать пациент как непосредственный результат его болезни. Как в любой реабилитационной программе, ее цель заключается в том, чтобы максимально использовать сильные стороны пациента в его психосоциальном восстановлении. Важной основой психиатрической реабилитации является отношение к пациенту как к личности, человека, который желает иметь работу, дом, друзей, иметь к кому обратиться в трудную минуту. Достижением такого подхода является принципиальное отношение к пациенту с шизофренией, как к человеку, который страдает психическим расстройством, а не к психическому больному. Реализация психиатрической реабилитации людей, болеющих шизофренией требует специальной подготовки всего персонала, которая может быть осуществлена только в условиях специально организованной системы в отделении первого психотического эпизода.
При организации вмешательств по развитию навыков в условиях дневного стационара отделения первого психотического эпизода должны быть учтены следующие основные принципы:

а) использовать естественные элементы подкрепления, существующие в реальном окружении для поощрения адекватных реакций пациента в ситуации его обучения.
б) предоставлять пациенту вспомогательные услуги в соответствующем реальном окружении;
в) обучать пациента использованию навыков избирательного поощрения пациента в соответствующем реальном окружении;
г) обучать определять внутреннюю мотивацию как замещение внешнего поощрения;
д) Постепенно увеличивать время между действием и поощрением;
е) Обучать пациента реализации навыков в различных ситуациях;
ж) Обучать вариантам применения навыков в одной и той же ситуации;
з) Обучать самооценке и поощрению;
и) Использовать постепенно усложняющиеся домашние задания;
к) Вовлекать пациента в постановку целей и выбор стратегии вмешательства.

 


Психотерапевтическая тактика на данном этапе в основном строится из групповых и индивидуальных занятий, посвященных методам снятия стресса, формулирования целей, а также модификаций галлюцинаций и бреда. Используются техники снятия ярлыка (релабеллинг), мотивации, мониторинга, детального опроса, “разоблачения”, диалога с голосом.
5.Образовательная программа с родственниками
Программа строится из групповых занятий посвященных различным аспектам шизофрении, как заболевания, требующего лекарственного лечения. Раскрывается проблема психиатрических мифов в населении с учетом региональной культуры по месту жительства пациента. Проводятся занятия по проблеме “стигма” с целью добиться максимального уровня дестигматизации заболевания в глазах пациента, родственников и ближайшего окружения. На данном этапе лечения разрабатывается совместный план с ближайшим окружением пациента длительного поддерживающего лечения (Дополнительные материалы представлены в приложениях 1 и 2.).


Длительное поддерживающее лечение.
После начальной - 2 недели и средней – 6 недель фаз терапии, устранения продуктивных расстройств предлагается 6-месячный период поддерживающей терапии минимальной эффективной дозой антипсихотического препарата и последующее снижение доз в течение следующих 6 месяцев. Для такой тактики терапии требуется регулярное клиническое наблюдение, но можно ожидать уменьшения побочных эффектов и вероятно, улучшения режима лечения со стороны больного. Тесное сотрудничество пациента должно происходить с медперсоналом отделения и медперсоналом диспансера с целью точного соблюдения предписания лекарственных доз и этапами психосоциальной реабилитацией. Пациент активно вовлекается в обсуждение во время согласования лекарственных доз, что помогает также активизировать его вовлеченность в терапию, а также способствовать более раннему обращению за медицинской помощью и назначению соответствующего лечения в случае развития рецидива.


По данным профилактического лечения хронической шизофрении антипсихотическими препаратами показатель рецидивов за период между 6-24 мес. у пациентов, которые после отсутствия симптомов в течение года были переведены на прием плацебо составил 75%, что существенно контрастирует с показателем рецидивов (23%) у пациентов, которым проводится непрерывная терапия антипсихотическими препаратами (Hegerty et al.,1994). Было также показано, что пациенты, принимавшие низкие поддерживающие дозы имели значительно меньше побочных эффектов и негативных симптомов. Возможно использование низких доз депо-препаратов, которое также может принести соответствующую пользу в терапии. На основании современных данных считается, что новые атипичные нейролептики – рисперидон, оланзапин, сертиндол и кветиапин, абилифай являются эффективными в длительной терапии хронической шиофрении и при купировании психотического эпизода.
Описанный подход связан с современным действием атипичных нейролептиков на психотические расстройства при шизофрении и родственных состояний:
- влияние на психотическую продуктиную симптоматику;
- влияние на негативную симптоматику;
-прокогнитивный эффект (улучшает процессы мышления)
-вторичный антидепрессивный эффект ввиду наличия эмоциональных нарушений, которые скрыты психопатологической продукцией шизофрении
-минимизация побочных эктрапирамидных эффектов, которые при наложении на негативную симптоматику усиливают внешние проявления облика человека, страдающего шизофрении и способствуют снижению мотивов, интересов, волевой активности и эмоциональных реакций.


ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СЛЕДСТВИЯ ОТКРЫТИЯ
«КЛИНИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЕРВОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА»:

1. Лечение пациентов оптимально эффективными препаратами с минимальным побочным эффектом, согласно современным ВОЗ стандартам и формулярам, разрабатываемым в настоящее время МЗ РФ и СР
2. Лучшее качество жизни людей, страдающих шизофренией и облегчение состояний дистресса у их членов семьи и близких родственников, что имеет положительные социально- экономические последствия.
3. Облегчение переживаний людей, страдающих шизофренией относительно клейма психического расстройства
4. Максимальное укорочение пребывания пациентов на койке с учетом их перевода в систему терапии в дневном стационаре.
5. Разработка и внедрение психосоциальных вмешательств.
6. Повышение уровня профессиональности врачей и медицинского персонала.
7. Внедрение навыков работы междисциплинарных бригад, где медицинские сестры, клинические психологи, социальные работники и психиатры ориентированы на партнерское взаимодействие с пациентом и его близкими родственниками
8. Повышение качества эффективности терапии и практическое внедрение индивидуально-центрированный подхода при тяжелом психическом расстройстве.
9. Создание клинической базы для обучения студентов СибГМУ и врачей в постдипломном образовании современным инновационным технологиям в тактике ведения пациентов, страдающих шизофренией и родственными психотическими расстройствами.
10. Расширение прав людей, гарантированных Конституцией РФ, имеющих тяжелые психические расстройства, ведущие к инвалидизации.
11. Положительное влияние новой полипрофессиональной системы психиатрической помощи на общественное сознание жителей Томской области в плане снижения стигмы в отношении к лицам, перенесших психические расстройства.

В настоящее время отделение первого психотического эпизода находится в стадии становления. На данном этапе требуется усвоение всеми медицинскими работниками отделения единого представления на то, что ранняя качественная терапия психотического эпизода препятствует формированию эмоционально-волевому снижению личности спустя 10 лет от начала заболевания. Второе важное убеждение должно придти с опытом лечения атипичными анти психотическими препаратами, которые касаются того что традиционные нейролептики формируют второе заболевание- лекарственный или пседопаркинсонизм, который инвалидизирует пациентов.


За период работы с применением психосоциальной модели в отделении первого эпизода ТКПБ достигнуты следующие результаты (пролечено 83 пациента): продолжают учиться 17% пациентов, сужение прежнего круга общения отмечено в 28,3% случаев, проживают в прежней семье - 96,2%, семья распалась - 3,8%, положение пациента в семье не изменилось – 49,1%.


Общественные инициативы в психиатрии – современная тенденция оказания психиатрической помощи в мире. В Томске, в феврале 2002 года зарегистрирована и активно работает подобная организация – Томское региональное отделение общероссийской общественной организации инвалидов «Новые возможности», которая объединяет инвалидов по психическому заболеванию, их родственников, а также лиц, впервые перенесших приступ болезни. Основной целью деятельности организации является предупреждение и/или уменьшение инвалидности, связанной с психическими и поведенческими расстройствами.
Новым является то, что в таких общественных объединениях становится реальностью союз профессионалов в области оказания психиатрической помощи, пациентов, родственников и всех тех, кому не безразличны проблемы лиц, имеющих психиатрический опыт.


Шизофрения является заболеванием, зачастую приводящим к ранней инвалидизации пациентов. В отделении первого эпизода мы стараемся решать проблемы пациентов, получивших инвалидность в молодом возрасте, направляем усилия на дестигматизацию и дехронизацию этой категории.
Пациенты нашего отделения активно сотрудничают с Томским региональным отделением общероссийской общественной организации инвалидов «Новые возможности». Достижениями являются: ежегодное участие во всероссийских конференциях (апрель 2003г., июнь 2004г., апрель 2005г.), в международных художественных выставках талантливых пациентов в Музее Аутсайдеров (Москва). В мае 2005г. стали членами Всемирной негосударственной организации GAMIAN-EUROPE, в сентябре-октябре приняли участие в Образовательной Международной Конвенции по теме: Реформы психиатрии в Европе (Бухарест, Румыния), получили второе место в номинации «Лучшее общественное объединение в сфере оказания социальных услуг» в общегородском конкурсе общественных организаций.
В отделении регулярно проводятся юридические консультации, консультации по трудоустройству, сотрудничество с кадровыми агентствами , социальными службами города и области, другими государственными и общественными организациями.     


Итогом нашей работы с пациентами должны являться успешность пациентов в сообществе, оптимальный уровень их социального функционирования, предупреждение инвалидности, уменьшение количества рецидивов психических проявлений.

Наши лицензии